大同医疗费用报销所需材料

　　一、市域内住院医疗费用报销提供资料：

　　1、 社会保障卡复印件或身份证复印件

　　2、 医院收费票据

　　3、 住院费用汇总清单

　　4、 住院病历(入档后)复印件

　　注：已办理分级诊疗手续人员需提供《分级诊疗转诊表》

　　二、市域外(省内、省外)住院医疗费用报销提供资料：

　　1、 社会保障卡复印件或身份证复印件

　　2、 医院收费票据

　　3、 住院费用汇总清单

　　4、 住院病历(入档后)复印件

　　注：已在统筹区定点医院办理转外就医人员需提供《转外住院审批表》

　　已办理异地安置(退休)、异地长期居住和常驻异地工作的人员需提供《异地就医备案登记表》

　　三、门诊慢特病(大额疾病)医疗费用报销提供资料：

　　1、 社会保障卡复印件或身份证复印件

　　2、收费票据

　　3、 门诊费用清单

　　4、处方底方

　　5、 门诊慢特病种(大额疾病)待遇认定申请表

　　注：异地定居患者可办理全部病种，需提供《异地就医备案登记表》 ;非异地定居患者可办理恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂三种病种

　　四、门诊特殊药品费用报销提供资料：

　　1、 社会保障卡复印件或身份证复印件

　　2、收费票据

　　3、处方底方

　　4、 门诊特殊药品使用申请表

　　提示：

　　1、医院出具的所有报销材料均需加盖医院有效专章。

　　2、市域内未按照分级诊疗转诊程序规定转诊的就医人员，就医发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调 15%。

　　3、市域外未办理就医备案的就医人员，就医发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金按照备案转诊的支付比例再下调 15%。

　　4、市域外，住院发票单张超过 1 万元，门诊慢病发票单张超过 5000元，门诊特殊药品发票单张超过 5000 元，外调后方可进行手工报销。

　　说明：未在医院直接刷卡结算的参保人员，以上资料齐全后，由其用人单位经办人员统一交到市医疗保险服务中心 7-12 号窗口。

　　服务电话：0352-7982161、5375579、5328822、7982072